Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий iv и v классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий iv и v классов в соответствии с техническим регламентом

Приложение N 4 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов),
пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом, в части работ (услуг) по разработке, производству, испытанию, утилизации патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов; по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации (в том числе распространению), утилизации пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом
----------------------------
¦    Бланк организации-    ¦                 Министерство промышленности
¦        лицензиата        ¦               и торговли Российской Федерации
----------------------------

от "__" ________ 20__ г. N _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности
по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации
и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому
и служебному оружию и составных частей патронов),
пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии
с национальным стандартом, применению пиротехнических
изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом

Лицензиат _________________________________________________________________
полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование,
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма юридического лица
сообщает   о  прекращении   деятельности   по   разработке,   производству,
испытанию,  хранению,  реализации  и  утилизации  боеприпасов  (в том числе
патронов  к  гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов),
пиротехнических  изделий  IV  и  V  классов  в  соответствии с национальным
стандартом,   применению   пиротехнических   изделий   IV  и  V  классов  в
соответствии с техническим регламентом с ___________________
(дата)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
юридический адрес юридического лица
___________________________________________________________________________
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом)
___________________________________________________________________________
Адреса  мест  осуществления  деятельности   по   разработке,  производству,
испытанию,  хранению,  реализации  и  утилизации  боеприпасов  (в том числе
патронов  к  гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов),
пиротехнических  изделий  IV  и  V  классов  в  соответствии с национальным
стандартом,   применению   пиротехнических   изделий   IV  и  V  классов  в
соответствии с техническим регламентом:
___________________________________________________________________________
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом)
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
___________________________________________________________________________
лица; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
___________________________________________________________________________
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,
___________________________________________________________________________
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
___________________________________________________________________________
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию;
номер телефона и (в случае, если имеется)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
___________________________________________________________________________
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Телефон/факс ______________________________________________________________

____________________________  _______________  ____________________________
(должность руководителя)       подпись           расшифровка подписи

М.П.



Источник - Приказ Минпромторга России от 29.01.2013 № 98