37189
Приложение N 18
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17.07.2017 N 134 (в редакции
приказа ФСТЭК России
от 02.12.2020 N 142)
Форма
|
|
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
|
|
|
Старая Басманная ул., д.17,
Москва, 105066
|
Исх. от 20 г.
|
|
N
|
|
|
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности
по технической защите конфиденциальной информации
(для индивидуального предпринимателя)
Я, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
сообщаю о намерении прекратить деятельность по технической защите конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с лицензией, регистрационный N , предоставленной ФСТЭК России
" " 20 г.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
.
Адрес для переписки: .
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты: .
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ,
.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ,
.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
Уведомление о прекращении действия лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
М.П.
(при наличии печати)
|
|
|