(загс): форма № 3 заявление о рождении (заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком, достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Заявление поступило:

   личный прием

через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____» ___________ 20___ г.,

рег. № ____________________________________

__________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении

№ ________________________________________

от «____»__________ 20 ____ г.

____________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

___________________________________________

___________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_________________________________________,

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

_________________________________________,

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)

___________________________________________

___________________________________________

(контактный телефон)

фамилию

имя

отчество

______________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка1

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений
о национальности

родителей
в свидетельство
о рождении ребенка

(отметить знаком V)

        внести в свидетельство

        не вносить в свидетельство

        внести в свидетельство

        не вносить в свидетельство

Место жительства

Документ,

удостоверяющий личность

______________________________

(наименование)

серия ___________ № ______________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

_____________________________

(наименование)

серия ___________ № _____________,

_____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________

_____________________________,

_____________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):

свидетельство о заключении брака ____________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_____________________________________________________________________________________,

запись акта № ____________________________________  от «______» _______________ _______ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):

     медицинское свидетельство о рождении ________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________________________________

серия ________________ № ________________________   от «______» _______________ _______ г.

     решение суда об установлении факта рождения от «______» ______________ ______ г.,

______________________________________________________________________________________

(наименование суда)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________                                                                  ________________________

(подпись отца)                                                                                                         (подпись матери)