Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 04.11.2024 по 10.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

(загс): форма № 4 заявление о рождении (заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)

или поделиться

(загс): форма № 4 заявление о рождении (заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни) | изменен в январе 2024 г.

Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории

148258

Форма 4

Заявление принято «____» _________ 20___ г.,

рег. ___________________________________


_________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)


Запись акта о рождении

______________________________________

от «_____»_____________ 20____ г.


____________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

__________________________________________


__________________________________________


____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

__________________________________________


__________________________________________

(должность)

__________________________________________

(наименование медицинской организации)

__________________________________________


__________________________________________


__________________________________________

(место нахождения)

__________________________________________


__________________________________________

(наименование  документа, удостоверяющего личность)


серия ____________  ____________________,

____________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________,

_________________________________________

(дата выдачи)


ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ1

(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)


Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):

родившегося мертвым

умершего на первой неделе жизни

пол:  мужской

  женский

дата рождения «____» _______________ 20____ г.;

присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

в отношении ребенка, родившегося мертвым:

фамилию


в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:


фамилию



имя



отчество

______________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка2




Сведения о родителях:


Мать

Отец

Фамилия



Имя



Отчество



Дата рождения

«_____» ________________ ____ г.

«_____»________________ ____ г.

Место рождения





Гражданство



Национальность



Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении

(отметить знаком V)

       внести в свидетельство

       не вносить в свидетельство

       внести в свидетельство

       не вносить в свидетельство

Место жительства






Документ,

удостоверяющий

личность

______________________________

(наименование)

серия ________ _____________,

______________________________(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия _______ ______________,

______________________________(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)


Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака
_____________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_____________________________________________________________________________________,


запись акта ________________________________________  от «_____» ______________ _____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):


медицинское свидетельство о перинатальной смерти ________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________,


серия ____________________ ______________________ от «_____» ________________ 20____ г.


медицинское свидетельство о рождении __________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________________________________


серия ________________ _________________________   от «______» _______________ 20____ г.


Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ___________ 20___ г.,

_____________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________________________________


«_____»______________ 20_____ г.                                                               _______________________

(подпись)


1 Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

2 Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Ячейка бибилиотеки документов

0005 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документы(загс): форма № 27 заявление прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении) (справку об усыновлении (удочерении)) (в формате Ворд 2023)(загс): форма № 28 заявление прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства (справку об установлении отцовства) (в формате Ворд 2023)(загс): форма № 29 заявление прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени (справку о перемене имени) (в формате Ворд 2023)(загс): форма № 3 заявление о рождении (заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком, достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом) (в формате Ворд 2023)(загс): форма № 30 прошу выдать повторное свидетельство о смерти (справку о смерти) (в формате Ворд 2023)(загс): форма № 4 заявление о рождении (заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни) (в формате Ворд 2023)(загс): форма № 5 от 21.08.2018 заявление о рождении ребенка найденного (подкинутого), оставленного матерью (заполнятся сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства либо медицинской организации, воспитательной организации, организации социального обслуживания, в которую помещен ребенок) (в формате Ворд 2023)(загс): форма № 6 заявление о рождении (заполняется лицом, присутствовавшим во время родов – при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи) (в формате Ворд 2023)(загс): форма № 7 от 21.08.2018 заявление о заключении брака (заполняется лицами, вступающими в брак) (в формате Ворд 2023)(загс): форма № 8 заявление о заключении брака (заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления о заключении брака) (в формате Ворд 2023)(загс): форма № 9 заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (заполняется супругами, расторгающими брак) (в формате Ворд 2023)