Заявление принято «____» _________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись
должностного лица)
Запись акта о рождении
№ ______________________________________
от «_____»_____________ 20____ г.
|
____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
(должность)
__________________________________________
(наименование медицинской организации)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(место нахождения)
__________________________________________
__________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________ № ____________________,
____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________,
_________________________________________
(дата выдачи)
|