148265
Заявление принято «____» _________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№ ______________________________________
от «_____»_____________ 20____ г.
|
______________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________
____________________________________
___
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________
____________________________________________
(должность)
____________________________________________
(наименование органа внутренних дел, органа опеки
и попечительства, медицинской организации, воспитательной организации либо организации социального обслуживания)
_____________________________________________
______________________________________________
(место нахождения)
_____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________
серия ____________ № _______________________,
______________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________
____________________________________________,
____________________________________________
(дата выдачи)
|
Форма № 5
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ1
(заполнятся сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства
либо медицинской организации, воспитательной организации, организации
социального обслуживания, в которую помещен ребенок)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
пол: мужской
женский
найденного (подкинутого), обнаруженного «______» __________________ 20 _______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(место обнаружения)
____________________________________________________________________________________;
указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
дату рождения «______» ____________________ _________ г.
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст
и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):
органом внутренних дел органом опеки и попечительства
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды
или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего
ее личность, родившегося «_____»____________ 20____г.
присвоить ребенку:
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт
об оставлении ребенка от «_____»____________ ______ г.;
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или
в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего
ее личность, родившегося «_____»_____________ ______г.
присвоить ребенку:
Сведения о родителях:
|
Мать
|
Отец
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
«_____» ______________ ______ г.
|
«_____» _______________ ______ г.
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Внесение сведений
о национальности родителей
в свидетельство
о рождении ребенка
(отметить знаком V)
|
внести в свидетельство
не вносить в свидетельство
|
внести в свидетельство
не вносить в свидетельство
|
Место жительства
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
______________________________
(наименование)
серия __________ № ___________,
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________
(дата выдачи)
|
_______________________________
(наименование)
серия ___________ № ___________,
_______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________
_______________________________
(дата выдачи)
|
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № _____________________________________ от «______»_______________ ______ г.
Основание для государственной регистрации рождения:
медицинское свидетельство о рождении _________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________,
серия ____________ № _____________________________ от «______» ______________ ________ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ____________ 20___ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________
«____» _____________ 20___ г. _____________________
(подпись)
1 Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».