148248
Форма № 29
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
почтовая связь
Заявление принято «____»_________ 20____ г.,
рег. №___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
|
___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________
____________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________________
__________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________
___________________________________________
____________________________________________
___________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________ № _____________________,
___________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________,
__________________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________
(контактный телефон)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о перемене имени
справку о перемене имени
Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
после перемены имени присвоены:
фамилия ________________________________________________________________________
имя ____________________________________________________________________________
отчество (при наличии) ___________________________________________________________
место государственной регистрации1 ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)
дата государственной регистрации1 «_____» ____________ _____ г.
номер записи акта1 _______________________________________
Документ прошу выдать в связи с2 __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в _______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________________________________________________
|
«
|
_____
|
»
|
_________________
|
|
20____
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
_____________________________
1 Заполняется при наличии сведений.
2°Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».