143831
Документ обязателен к применению
в соответствии с ч. 1 – 2 ст. 11 Федерального закона
от 28.12.2013 N 426-ФЗ «О специальной оценке
условий труда», п. 2 - 5 Приложения №2 к
Приказу Минтруда России от 07.02.2014 N 80н
Составляется работодателем
Обязательная форма
Утверждена
Приказом Минтруда России от 07.02.2014 N 80н
Декларация соответствия
условий труда государственным нормативным
требованиям охраны труда
-----------------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя),
Фактический и юридический адрес: ---------------------------------------------------------------------------
подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления деятельности,
---------------------------------------------------------------------------
идентификационный номер налогоплательщика,
---------------------------------------------------------------------------
основной государственный регистрационный номер)
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)
---------------------------------------------------------------------------
(наименование должности, профессии или специальности работника
---------------------------------------------------------------------------
(работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах)
---------------------------------------------------------------------------
индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность
___________________________________________________________________________
занятых работников в отношении каждого рабочего места)
не выявлены вредные и (или) опасные производственные факторы, условия труда
соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда.
Декларация подана на основании заключения эксперта от(дата) №___
---------------------------------------------------------------------------
(реквизиты заключения эксперта организации,
__________________________________________________________________________.
проводившей специальную оценку условий труда)
Специальная оценка условий труда проведена (сокр.наим.орг.)
---------------------------------------------------------------------------
(наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда,
---------------------------------------------------------------------------
регистрационный номер в реестре организаций,
___________________________________________________________________________
проводящих специальную оценку условий труда)
(число) (месяц) (год)
Дата подачи декларации "--" ------------ 20-- г.
Фамилия (Фамилия И.О.)
М.П. <*> Печать --------------- ------------------------
(подпись) <*> (инициалы, фамилия) <*>
Сведения о регистрации декларации <**>
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по труду
___________________________________________________________________________
и занятости, зарегистрировавшего декларацию)
__________________ _______________________
(дата регистрации) (регистрационный номер)
М.П. _________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия должностного лица
территориального органа Федеральной
службы по труду и занятости,
зарегистрировавшего декларацию)
--------------------------------
<*> Декларация подписывается руководителем юридического лица и заверяется его печатью, либо подписывается лично индивидуальным предпринимателем.
<**> Заполняется территориальным органом Федеральной службы по труду и занятости в случае поступления декларации на бумажном носителе. При подаче декларации в электронном виде данная информация заполняется автоматически с учетом места нахождения рабочих мест, в отношении которых подается декларация.