Акт обследования помещения в городском поселении лотошино лотошинского муниципального района московской

Акт обследования помещения в городском поселении Лотошино Лотошинского муниципального района Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Положению о признании жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

                                    АКТ

                        ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
________________________________ от _____________________________________

                                                 (дата)

___________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта

                  и улицы, номер дома и квартиры)

  Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________

                                           (кем назначена, наименование

__________________________________________________________________________,

органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование

      организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения __________________________

___________________________________________________________________________

          (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                        год ввода в эксплуатацию)

  Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных  систем здания,

оборудования     и     механизмов   и   прилегающей   к зданию   территории

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Сведения о несоответствиях  установленным   требованиям   с   указанием

фактических значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других

видов контроля и исследований _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические

                        значения получены)

  Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые   меры,   которые

необходимо принять для  обеспечения  безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Заключение межведомственной  комиссии   по   результатам   обследования

помещения _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Приложения к акту:

  а) результаты инструментального контроля;

  б) результаты лабораторных испытаний;

  в) результаты исследований;

  г) заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

  д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________  ________________________________________________________

  (подпись)                           (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________  ________________________________________________________

  (подпись)                           (Ф.И.О.)

_________________  ________________________________________________________

  (подпись)                           (Ф.И.О.)

_________________  ________________________________________________________

  (подпись)                           (Ф.И.О.)

_________________  ________________________________________________________

  (подпись)                           (Ф.И.О.)