Акт обследования помещения 2

Акт обследования помещения

________________________________________________________________________________



Приложение N 2

к Положению о признании помещения

жилым помещением, жилого помещения

непригодным для проживания

и многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу, утвержденному

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 28 января 2006 г. N 47

                              АКТ

                   обследования помещения
________________________ _______________________________________

                                         (дата)

__________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования

      населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

  Межведомственная            комиссия,              назначенная

_________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

   власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

                      о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________________

                           (ф.и.о., занимаемая должность

                                  и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

                 (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ____________________

__________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

      наименование организации и занимаемая должность -

                   для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _________________

_________________________________________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                       в эксплуатацию)

  Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания,   оборудования   и   механизмов   и   прилегающей к зданию

территории _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

  Сведения   о   несоответствиях    установленным    требованиям

с        указанием фактических   значений показателя или описанием

конкретного несоответствия _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

  Оценка результатов проведенного   инструментального контроля и

других видов контроля и исследований _____________________________

_________________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                фактические значения получены)

  Рекомендации  межведомственной комиссии и  предлагаемые  меры,

которые   необходимо   принять   для обеспечения  безопасности или

создания нормальных условий для постоянного проживания ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

  Заключение    межведомственной    комиссии    по   результатам

обследования помещения ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

  Приложение к акту:

  а) результаты инструментального контроля;

  б) результаты лабораторных испытаний;

  в) результаты исследований;

  г) заключения       экспертов     проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

  д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

  _____________________         ________________________________

       (подпись)                           (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

  _____________________         ________________________________

       (подпись)                           (ф.и.о.)

  _____________________         ________________________________

       (подпись)                           (ф.и.о.)

  _____________________         ________________________________

       (подпись)                           (ф.и.о.)

  _____________________         ________________________________

       (подпись)                           (ф.и.о.)