akt-obsledovaniya-pomeshcheniya
Приложение 3
к Административному регламенту
осуществления муниципальной услуги
"Признание жилых помещений непригодными
для проживания граждан, а также
многоквартирных домов аварийными
и подлежащими сносу"
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N ________________________ ________________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования
населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания, _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_____________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
_____________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)