Акт обследования помещения в городском округе Коломна Московской области
Приложение N 1 к Положению о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N ________________ _______________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта
и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная постановлением администрации
городского округа Коломна от _______ N ___ ________________________________
(кем назначена, наименование
__________________________________________________________________________,
федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти
___________________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,
номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность
___________________________________________________________________________
и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая
должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
(адрес, принадлежность
__________________________________________________________________________.
помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким
___________________________________________________________________________
показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии:
_______________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_______________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Источник - Решение Совета депутатов городского округа Коломна МО от 12.11.2010 № 61-РС