Акт обследования помещения в городском поселении лотошино лотошинского муниципального района московской области

Приложение N 2 к Положению о признании жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ________________________________ от _____________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта
и улицы, номер дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
(кем назначена, наименование
__________________________________________________________________________,
органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных  систем здания,
оборудования     и     механизмов   и   прилегающей   к зданию   территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях  установленным   требованиям   с   указанием
фактических значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые   меры,   которые
необходимо принять для  обеспечения  безопасности или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной  комиссии   по   результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложения к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
_________________  ________________________________________________________
(подпись)                           (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_________________  ________________________________________________________
(подпись)                           (Ф.И.О.)
_________________  ________________________________________________________
(подпись)                           (Ф.И.О.)
_________________  ________________________________________________________
(подпись)                           (Ф.И.О.)
_________________  ________________________________________________________
(подпись)                           (Ф.И.О.)



Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Лотошино Лотошинского муниципального района МО от 24.10.2008 № 165/25