Акт обследования помещения в городском поселении запрудня талдомского района московской области

Приложение N 4 к Постановлению главы городского поселения Запрудня Московской области от 15 июля 2011 г. N 318

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ___________________________                  ____________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование
улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная постановлением главы  городского
поселения Запрудня от ____________ N ___________,
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность
___________________________________________________________________________
и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
и адрес - для физического лица, наименование организации
и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
(адрес, принадлежность
___________________________________________________________________________
помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения,  инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким
показателям, какие фактические
значения получены)
___________________________________________________________________________
Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:
____________________               ________________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
____________________               ________________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
____________________               ________________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
____________________               ________________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
____________________               ________________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)



Источник - Постановление главы городского поселения Запрудня Талдомского муниципального района МО от 15.07.2011 № 318