Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.11.2010.

                 Страховщику ______________________________________________

                 от _______________________________________________________

                                     (наименование или Ф.И.О. страхователя)

                 адрес места нахождения (жительства): ____________________,

                 телефон: _________, факс: ________, эл. адрес: ___________

                                 Заявление

             о замене застрахованного лица по договору личного

              страхования другим лицом (с указанием согласия

               застрахованного лица и страховщика на замену)

    "___"_________ ___ г. между _________________________________________ и

                                          (указать страховщика)

___________________________ был заключен договор личного страхования N ___.

   (указать страхователя)

Застрахованным лицом по данному договору является _________________________

__________________________________________________________________________.

                         (Ф.И.О., паспорт, адрес)

    Согласно  п.  2  ст.   955  Гражданского кодекса РФ застрахованное лицо,

названное в договоре личного страхования, может быть заменено страхователем

другим лицом лишь с согласия самого застрахованного лица и страховщика.

    Застрахованное   лицо  на  свою  замену  согласно,  что  подтверждается

__________________________.  По  имеющимся  сведениям, страховщик на замену

застрахованного лица согласен, что подтверждается ______________________.

    На основании п. 2 ст. 955 Гражданского кодекса РФ страхователь заявляет

о   замене  застрахованного  по  договору  личного  страхования  N  ___  от

"___"_________ ___ г. _____________________________________________________

                        (Ф.И.О., паспорт, адрес прежнего застрахованного)

другим лицом ______________________________________________________________

                     (Ф.И.О., паспорт, адрес нового застрахованного)

в следующем порядке: __________________________ в срок до ________________.

    Приложение:

    1.  Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы

страхователя.

    2.  Документы,  подтверждающие  согласие  застрахованного  лица  на его

замену.

    3.   Документы,   подтверждающие   согласие   страховщика   на   замену

застрахованного лица.

    "___"_________ ___ г.

    _____________________

          (подпись)

                     М.П.