Приложение

к Письму Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 22 августа 2006 г. N 02-18/04-8959

                              "__" ______________________ 200_ г.

                            (число)  (месяц (прописью))    (год)

                            В ____________________________________

                             (наименование регионального отделения

                                           ФСС РФ)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       СТРАХОВАТЕЛЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАСШИРЕННЫХ ПРАВ ДОСТУПА

         В ПОИСКОВО-МОНИТОРИНГОВОЙ СИСТЕМЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО

              СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "ФЗ-122"

                       Сведения о заявителе

    1. Название __________________________________________________

                    (Ф.И.О. для и.ч.п. или полное наименование

                              юридического лица)

                __________________________________________________

    2. Телефон _________________ код ________

    3. ИНН _______________________________________________________

                  (индивидуальный номер налогоплательщика)

    4. КПП _________________

    5. Регистрационный номер страхователя ________________________

    6. Состоит на учете в филиале N _________ (в случае филиальной

структуры)

    Прошу  предоставить  права  доступа  для  просмотра и работы с

данными страхователя сотруднику __________, зарегистрированному на

                                 (Ф.И.О.)

портале под именем ________, адрес электронной почты ____________.

                   (логин)                             (E-mail)

Руководитель              ___________ ____________________________

                           (подпись)    (фамилия, имя, отчество)