Заявление страховщика о зачете суммы просроченного страхового взноса в счет уплаты страхового возмещения по договору имущественного страхования (страховой суммы по договору личного страхования)

Страхователю _________________________ (Ф.И.О./наименование страхователя) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (наименование страховщика) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. адрес: ___________________________

Заявление о зачете суммы просроченного страхового взноса в счет уплаты страхового возмещения по договору имущественного страхования (или: страховой суммы по договору личного страхования)
"__"___________ ____ г. между _________________________________________
(Ф.И.О./наименование страхователя)
(далее - "Страхователь") и _______________________________________ (далее -
(наименование страховщика)
"Страховщик")  был  заключен  договор  имущественного (личного) страхования
N _____ о страховании ____________________________________________________.
(указать имущественный или личный интерес)
В соответствии со ст. _____ договора имущественного (личного) страхования N _____ от "__"___________ ____ г. в случае наступления страхового случая Страховщик обязан выплатить Страхователю сумму страхового возмещения в размере _____ (__________) рублей в течение _____ дней.
"__"___________ ____ г. наступил срок уплаты очередного страхового взноса, однако Страхователь не произвел уплаты, что подтверждается _________________________.
"__"___________ ____ г. наступил страховой случай, а именно: _________________________, что подтверждается _________________________.
В соответствии с п. 4 ст. 954 Гражданского кодекса Российской Федерации, если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, внесение которого просрочено, страховщик вправе при определении размера подлежащего выплате страхового возмещения по договору имущественного страхования или страховой суммы по договору личного страхования зачесть сумму просроченного страхового взноса.
В соответствии с вышеизложенным и на основании п. 4 ст. 954 Гражданского кодекса Российской Федерации Страховщик заявляет о зачете суммы просроченного страхового взноса в размере _____ (__________) рублей в счет уплаты страхового возмещения по договору имущественного страхования (или: страховой суммы по договору личного страхования) в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке: _________________________.
Таким образом, сумма страхового возмещения в размере _____ (__________) руб. за вычетом суммы очередного страхового взноса в размере _____ (__________) руб. в конечном итоге составит _____ (__________) руб.

Приложения:
1. Копия договора имущественного (личного) страхования N _____ от "__"___________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие просроченное обязательство Страхователя по внесению страхового взноса.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем).

"__"___________ ____ г.

Руководитель (представитель) страховщика
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)
М.П.