Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.01.2010.

                                  В орган опеки ___________________________

                                  _________________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                  _________________________________________

                                              (адрес проживания)

                                  Паспорт _________________________________

                                          (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  тел.: ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  п.  2  ст.   11  ФЗ  "Об опеке  и попечительстве"  и

п. 1 ст. 33 Гражданского кодекса РФ я, _____________________________, прошу

                                           (Ф.И.О., год рождения)

назначить меня попечителем над гражданином _______________________________,

                                            (Ф.И.О., дата рождения, место

                                                      нахождения)

признанным  ограниченным  в  дееспособности  "___"________ ___ г.  решением

___________________  суда г.  ______________________   N  _____  вследствие

злоупотребления спиртными напитками (наркотическими средствами).

    Дата подачи заявления: "___"________ ___ г.

    Подпись заявителя ________________________