Заявление об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации (образец)

Приложение к Порядку подачи и рассмотрения заявления об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации, а также требования
к составу документов, прилагаемых к заявлению об установлении такого публичного сервитута, и требования к содержанию решения об установлении такого публичного сервитута (п. 3)
Образец

_________________________________
(регистрационный номер)            В _________________________________
(указать наименование
_________________________________               уполномоченного органа)
(дата регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении публичного сервитута в отношении
земельных участков в границах полос отвода автомобильных
дорог (за исключением частных автомобильных дорог)
в целях прокладки, переноса, переустройства
инженерных коммуникаций и их эксплуатации

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или физического лица и паспортные данные)
просит  установить  публичный сервитут в  отношении  земельного  участка  в
границах полосы отвода автомобильной дороги _______________________________
(указать наименование
автомобильной дороги)
с кадастровым N __________________________________, находящегося по адресу:
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,
__________________________________________________________________________,
строение, владение и др., иные адресные ориентиры)
(далее - Участок), для использования в целях ______________________________
(вид разрешенного
использования)
в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок действия
с _______________ по _________________.
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места
жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон и факс (с указанием кода города) __________________________________
ИНН _______________________________ ОГРН __________________________________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы  к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Копию принятого решения прошу направить по адресу: ________________________
(почтовый адрес
заявителя)

Заявитель _________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)

"__" ______________ 20__ г.                                        М.П.



Источник - Приказ Минтранса России от 17.10.2012 № 373