Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.01.2010.

                                  В орган опеки ___________________________

                                  _________________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                  _________________________________________

                                              (адрес проживания)

                                  Паспорт _________________________________

                                          (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  тел.: ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  п.  2  ст.   11  ФЗ  "Об  опеке  и попечительстве" и

п. 1 ст. 33 Гражданского кодекса РФ я, ___________________________________,

                                              (Ф.И.О., год рождения)

прошу     назначить     меня     попечителем     над     несовершеннолетним

_____________________________________________________ в связи с отсутствием

      (Ф.И.О., дата рождения, место нахождения)

родительского попечения в отношении несовершеннолетнего (лица в возрасте от

14 до 18 лет).

    Дата подачи заявления: "___"________ ___ г.

    Подпись заявителя ________________________