Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 31.03.2010.

Руководителю ______________________________

(наименование работодателя)

от ________________________________________

(должность, Ф.И.О. работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Рассмотрев предложенные мне "___"__________ ___ г. вакансии для временного перевода на другую работу на срок _______ (до 4-х месяцев) в соответствии с медицинским заключением от "___"__________ ___ г. N _______, выданным ____________________, я отказываюсь от перевода на другую работу по предложенным вакансиям.

О последствиях моего отказа от временного перевода на другую работу в соответствии с ч. 2 ст. 73 Трудового кодекса РФ предупрежден.

    "___"__________ ___ г.                         ________________________

                                                           (подпись)