Приложение 5

к Инструкции (пункт 14),

утвержденной Приказом

Федеральной службы

Российской Федерации

по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

от 05.07.2004 N 196

                                        Генеральному директору

                                     _____________________________

                                              наименование

                                         страховой организации

                                     _____________________________

                                        почтовый индекс и адрес

                                         страховой организации

                                     от __________________________

                                          фамилия, имя, отчество

                                        __________________________

                                           выгодоприобретателя

                                     проживающ_________ по адресу:

                                     _____________________________

                                          указывается точный

                                     _____________________________

                                        почтовый индекс и адрес

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ,

        ПРАВО НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ

          С ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ

                  АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    Согласно Федеральному закону от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ мне в

связи с __________________________________________________________

                      указывается страховой случай

причитается   страховая  сумма  по  обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья сотрудников органов  по  контролю  за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

    В соответствии с пунктом 3 статьи 1  и  пунктом  2  статьи  11

вышеуказанного Федерального закона я, ___________________________,

                                          фамилия, инициалы

отказываюсь   от  получения  страховых   сумм   по   обязательному

государственному    страхованию,    причитающихся    мне,     моим

несовершеннолетним детям <*> согласно:

__________________________________________________________________

  указываются все иные федеральные законы и нормативные правовые

__________________________________________________________________

   акты Российской Федерации, действия которых распространяются

__________________________________________________________________

    на выгодоприобретателя по обязательному государственному

     страхованию, - название документа, дата принятия, номер

Подпись заявителя _____________________________

Подпись _______________________________________ заверяю:

              фамилия, инициалы заявителя

Начальник ________________________________________________________

                наименование органа по контролю за оборотом

               наркотических средств и психотропных веществ

            __________________________________________

                   подпись, инициалы, фамилия

        М.П.

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.