Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.11.2010.

                 Страховщику ______________________________________________

                 от _______________________________________________________

                                      (наименование или Ф.И.О. страхователя

                                                   или выгодоприобретателя)

                 адрес места нахождения (жительства): ____________________,

                 телефон: _________, факс: _________, эл. адрес: __________

                       Отказ от договора страхования

    "___"________ ___ г. между __________________________________________ и

                                          (указать страховщика)

____________________________________ был заключен договор страхования N ___

       (указать страхователя)

сроком на __________________.

    Вариант для выгодоприобретателя:

    _____________________________ является выгодоприобретателем по договору

      (наименование или Ф.И.О.)

страхования   N  ________  от  "___"________  ___  г.,  заключенному  между

______________________________  и  ____________________________  сроком  на

     (указать страховщика)            (указать страхователя)

______________.

    На  основании  п.  2 ст. 958 Гражданского кодекса РФ страхователь (или:

выгодоприобретатель)   отказывается   от  договора  страхования  N  ___  от

"___"________ ___ г. в следующем порядке: ______________________.

    Приложение:

    1.  Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы

страхователя (или: выгодоприобретателя).

    "___"_________ ___ г.

    _____________________

          (подпись)

                         М.П.