Приложение 4

к Порядку

принятия решений о согласовании

переустройства и перепланировки нежилых

помещений в жилых домах города Котельники

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          О СОХРАНЕНИИ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ

                 И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ

    От ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество или полное

_________________________________________________________________,

                       наименование организации)

тел. ___________________________

Доверенность <*> _________________________________________________

                                   (реквизиты)

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество представителя

__________________________________________________________________

                  собственника(ов), арендатора)

    Место  нахождения  нежилого  помещения: Московская область, г.

Котельники, ул. ____________________________, дом N _____________,

корп. __________, помещение N __________, этаж ________

Собственник(и) нежилого помещения: _______________________________

    Прошу сохранить  нежилое  помещение,  занимаемое  на основании

права собственности (аренды), в переустроенном и перепланированном

состоянии (ненужное зачеркнуть).

┌─────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется      │Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с    │

│балансодержателем│переустройством и (или) перепланировкой, не   │

│жилищного фонда  │поступало.                                    │

│                 │Претензий по транспортировке строительных     │

│                 │материалов и вывозу строительного мусора нет. │

│                 │_______________  ______________  _____________│

│                 │   (должность)      (подпись)       (Ф.И.О.)  │

│                 │М.П.                                          │

└─────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

    Работы выполнены в _____ году ________________________________

                                  (наименование исполнителя работ)

    Приложения:

    1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):

┌────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────┐

│Вид документа   │Реквизиты                   │Кол-во листов     │

├────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤

│                │                            │                  │

├────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤

│                │                            │                  │

└────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────┘

    2. Копия(и)  документа(ов),  удостоверяющего(их) личность(ти),

или копии регистрационных документов организации.

    3. Технический     паспорт     переустроенного      и    (или)

перепланированного нежилого помещения на _______ листах.

    4. Иные документы ____________________________________________

__________________________________________________________________

    Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:

______ _________ _______________ ______ _________ ________________

(дата) (подпись) (фамилия, И.О.) (дата) (подпись)  (фамилия, И.О.)

    --------------------------------

    <*> Заполняется    при    подаче   заявления    представителем

собственника(ов), арендатора.