zayavlenie-o-sokhranenii-zhilogo-pomeshcheniya-v-pereustroennom
Приложение
к Положению
о переустройстве и перепланировке
жилых помещений в жилых домах
города Подольска
Форма N 2
В городскую постоянно действующую
межведомственную комиссию
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОХРАНЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
от ___________________________________________________________
Доверенность <*> _________________________________________________
(реквизиты)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов)
тел. __________________
Место нахождения жилого помещения: Московская область, г.
Подольск, ул. ______________________________, дом N _____________,
корп. ____, квартира N _____, подъезд N ____, этаж _____
Прошу сохранить жилое помещение, занимаемое на основании _____
____________________________, в переустроенном и перепланированном
состоянии (ненужное зачеркнуть).
Собственник(и) жилого помещения: _____________________________
Документ(ы), удостоверяющий(ие) личность(ти)
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Серия
|
Номер
|
Кем выдан
|
Дата
выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место жительства: ________________________________________________
┌─────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется │Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с │
│балансодержа-│переустройством и (или) перепланировкой, не │
│телем │поступало. │
│жилищного │Претензий по транспортировке строительных │
│фонда │материалов и вывозу строительного мусора нет. │
│ │Задолженности по состоянию на "_" ____ 200_ г. │
│ │по оплате за техническое обслуживание и │
│ │коммунальные услуги нет. │
│ │ │
│ │____________________ _____________ _______________│
│ │ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) │
│ │ │
│ │М.П. │
└─────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘
Работы выполнены в _______ году ________________________________
(наименование исполнителя работ)
----------------------------
<*> Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов).
Приложения:
1. Правоустанавливающий(ие) документы:
Вид документа
|
Реквизиты
|
Кол-во листов
|
|
|
|
|
|
|
2. Технический паспорт переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения на ____ листах.
4. Иные документы ____________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись лица, подавшего заявление:
"___" _______ 200__ г. ______________ _________________________
(подпись) (фамилия, И.О.)
------------------------------------------------------------------
Документы представлены на приеме "___" ______ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________
_____________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего документ)