zayavlenie-o-sokhranenii-nezhilogo-pomeshcheniya-v-pereustroennom
Приложение
к Порядку переустройства и
перепланировки нежилых
помещений в жилых домах
города Подольска
Форма 4
В городскую постоянно действующую
межведомственную комиссию
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОХРАНЕНИИ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
от ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или полное
_________________________________________________________________,
наименование организации)
тел. __________________
Доверенность <*> _________________________________________________
(реквизиты)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя
__________________________________________________________________
собственника(ов), арендатора)
Место нахождения нежилого помещения: Московская область, г.
Подольск, ул. ______________________________, дом N _____________,
корп. ____, помещение N _____, этаж _____
Собственник(и) нежилого помещения: _______________________________
Прошу сохранить нежилое помещение, занимаемое на основании
права собственности (аренды) в переустроенном и перепланированном
состоянии (ненужное зачеркнуть).
┌─────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется │Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с │
│балансодержа-│переустройством и (или) перепланировкой, не │
│телем │поступало. │
│жилищного │Претензий по транспортировке строительных │
│фонда │материалов и вывозу строительного мусора нет. │
│ │____________________ _____________ _______________│
│ │ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) │
│ │ │
│ │М.П. │
└─────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘
Работы выполнены в _________ году ________________________________
(наименование исполнителя работ)
Приложения:
1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):
Вид документа
|
Реквизиты
|
Кол-во листов
|
|
|
|
|
|
|
2. Копия(и) документа(ов), удостоверяющего(их) личность(ти) или копии регистрационных документов организации.
3. Технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного нежилого помещения на ____ листах.
4. Иные документы ____________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:
______ _________ _______________ ______ _________ _______________
(дата) (подпись) (фамилия, И.О.) (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)
--------------------------------
<*> Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов), арендатора.