zayavlenie-o-vyplate-emu-strakhovogo-obespecheniya-v-sluchae-gibeli
Приложение N 6
к Инструкции (п. 16)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 24.02.2010 N 116)
Форма
Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________,
проживающего по адресу: __________
__________________________________
__________________________________
паспорт серия ____ N _____, выдан
__________________________________
(кем и когда выдано)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в связи с
__________________________________________________________________
(указывается причина обращения)
Ранее страховое обеспечение получал ______________________________
(да или нет)
Выплату прошу произвести через ___________________________________
(указывается наименование
__________________________________________________________________
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,
__________________________________________________________________
копия страницы сберегательной книжки заявителя, содержащая
__________________________________________________________________
полные платежные реквизиты, прилагается)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
"__" ___________ ____ г.
Подпись заявителя ___________________
Подпись ___________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
М.П.
__________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего
должностного лица)