Заявление о выплате ежемесячного пособия при отсутствии дохода участнику государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в российскую федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

Приложение N 3

к Инструкции по организации

работы по выплатам участникам

Государственной программы

по оказанию содействия

добровольному переселению

в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих

за рубежом, и членам их семей

единовременного пособия

на обустройство и ежемесячного

пособия при отсутствии дохода

от трудовой, предпринимательской

и иной деятельности

                                  Начальнику (руководителю)

                                  ________________________________

                                  Управления (отдела) ФМС России

                                  ________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  предоставить  мне  и членам моей семьи ежемесячное

пособие в размере

___________________________________________________________ рублей

                  (сумма цифрами и прописью)

    О  себе  и  членах  своей  семьи, намеренных получить пособие,

сообщаю следующие сведения.

    1. Сведения об участнике Госпрограммы

    1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________

__________________________________________________________________

    1.2. Число, месяц, год рождения ______________________________

    1.3. Место рождения __________________________________________

__________________________________________________________________

    1.4. Семейное положение ______________________________________

    Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) _____

__________________________________________________________________

    1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность ________

____________________, серия _________________ N _________________,

когда и кем выдан ________________________________________________

__________________________________________________________________

    1.6. Свидетельство участника Госпрограммы N __________________

когда и кем выдано _______________________________________________

    1.7. С "__" _____________________ г. состою на регистрационном

учете по адресу: _________________________________________________

__________________________________________________________________

    1.8.   Реквизиты   счета,   открытого  получателем  пособия  в

Сберегательном  банке  Российской Федерации и или в ином кредитном

учреждении:

Наименование банка ____________________________________

Р/счет _____________________________________

К/счет _____________________________________

БИК ________________________________________

ИНН ________________________________________

N счета ____________________________________

    2. Состав семьи _______________ человек

                      (прописью)

    3.  Сведения о членах семьи участника Госпрограммы, намеренных

получить ежемесячное пособие при отсутствии дохода:

Подпись заявителя