Заявление о выплате единовременного пособия членам семьи военнослужащего в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной службы (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Порядку (пп. 12, 13, 17)
Рекомендуемый образец

Руководителю __________________________
(наименование организации)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________,
проживающего по адресу: _______________
_______________________________________
_______________________________________
паспорт серия ___________ N ___________
выдан _________________________________
(кем и когда выдан)
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне  единовременного  пособия  в
связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей  военной
службы, моего(ей) _________________________________________________________
(указывается родственное отношение, воинское звание,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указывается наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
БИК банка, номер лицевого счета заявителя)  1
Одновременно сообщаю, что у ___________________________________________
(фамилия, инициалы военнослужащего)
имеются другие члены семьи: _______________________________________________
(указываются родственные отношения, фамилии,
___________________________________________________________________________
имена, отчества, адреса проживания, даты рождения детей)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________

"__" _________ ____ г.

Подпись заявителя _______________________________

Подпись _____________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.

___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного лица
___________________________________________________________________________
воинской части (военного комиссариата, отдела военного комиссариата))


1 Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата единовременного пособия не производится.



Источник - Приказ Министра обороны РФ от 06.05.2012 № 1100