35993
Приложение N 13
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Российской Федерации
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий, утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 15.02.2014 N 110
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне,
|
|
|
,
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
|
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта
правомерными действиями) на территории
|
|
,
|
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Жена -
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
|
2. Сын -
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
|
3. Отец -
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
|
4. Мать -
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
|
5. Другие члены семьи:
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа
удостоверяющего личность)
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|