Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)
Приложение N 13 к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам
семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),
год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате
чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по
пресечению террористического акта правомерными действиями) на территории
_________________________________, а также выплатить единовременное пособие
(субъект Российской Федерации)
в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно
гарантированному перечню услуг по погребению, установленному
законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Жена - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2. Сын - ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
3. Отец - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
4. Мать - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи: ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
"__" _______________ г. _____________ _________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Источник - Постановление Правительства РФ от 15.02.2014 № 110