zayavlenie-o-vydache-pasporta
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по выдаче, замене
и по исполнению государственной
функции по учету паспортов
гражданина Российской Федерации,
удостоверяющих личность гражданина
Российской Федерации на территории
Российской Федерации
Форма N 1П
┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐
├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту Форма 1П └─┤
│ ФМС России по выдаче, замене и учету паспортов │
│ гражданина РФ │
│ │
│ Код подразделения ФМС Паспорт серия номер дата месяц год │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│
│ ┌──────────┐│
│ 1. ______________________________________________________ │ ││
│Заяв- Фамилия, имя, отчество │ ││
│ление ┌─┐ ┌─┐ │ ││
│о 2. ______________ 3. Пол │ │ муж. │ │ жен. 4. ___________ │ ││
│вы- Число, месяц, └─┘ └─┘ Место │ ││
│даче год рождения рождения - │ ││
│(за- _________________________________________________________ │ ││
│мене) село, поселок, город, район, область, край, республика │ ││
│пас- (по существовавшему административно-территориальному │ ││
│порта делению) └──────────┘│
│ 5. _________________________________________________________________ │
│ Семейное положение (если состоит в браке, указать │
│ фамилию, имя, отчество жены/мужа) │
│ _________________________________________________________________ │
│ каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак │
│ 6. _________________________________________________________________ │
│ Фамилия, имя, отчество отца и матери │
│ _________________________________________________________________ │
│ ┌─┐ │
│ 7. Место │ │ жительства ______________________________________________│
│ └─┘ наименование области, города, поселка, села, │
│ ┌─┐ │
│ │ │ пребывания │
│ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│ │ │ обращения ______________________________________________│
│ └─┘ название улицы, дом, корпус, квартира │
│ 8. ___________________________________________________________________│
│ Состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят │
│ в российское гражданство │
│ 9. Прошу выдать (заменить) паспорт _________________ ______ __________│
│ указать причину дата подпись │
│ выдачи/замены │
│ паспорта │
│ 10. Подпись гр. ____________________________________ заверяю __________│
│ подпись │
│ 11. Паспорт выдать ____________________________________________________│
│ на основании наименование документа, серия, номер, когда и кем │
│ выдан │
│ │
│ Руководитель подразделения ___________ Паспорт оформил ________________│
│ подпись подпись │
│ │
│ Паспорт получил _____________________________________ ______ __________│
│ Фамилия, имя, отчество дата подпись │
├─┐ │
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Форма N 1П
(оборотная сторона)
┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐
├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России └─┤
│ по выдаче, замене и учету паспортов гражданина РФ │
│ │
│ Заявление о выдаче (замене) паспорта. Форма N 1П (оборотная сторона) │
│ │
│ Введено в АС │
│12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с _________ ┌──────────────────┤
│_________________________________________________________ │Дата: │
│ │Номер: │
│ │ │
│13. Ранее имел паспорт гражданина Российской Федерации │Подпись: │
│Код Паспорт └──────────────────┤
│подразделения серия номер Дата месяц год │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │
│14. Выдан основной документ, удостоверяющий личность Введено в АС │
│гражданина за пределами Российской Федерации ┌──────────────────┤
│Код Документ │Дата: │
│подразделения серия номер Дата месяц год │Номер: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││Подпись: │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘└──────────────────┤
│15. Поступил запрос по форме N 25П из _______________________________________│
│ наименование подразделения │
│ в связи с _______________________________________________________________│
│ указать причину │
│16. Поступило сообщение из __________________________________________________│
│ наименование органа ФМС России │
│ об уничтожении в связи с ____________________________ Введено в АС │
│ указать причину ┌──────────────────┤
│ │Дата: │
│17. Паспорт уничтожен по акту ___________________________ │Номер: │
│ наименование подразделения, │ │
│ уничтожившего паспорт │Подпись: │
│ └──────────────────┤
│Код │
│подразделения Акт номер Дата месяц год │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ Введено в АС │
│ ┌──────────────────┤
│18. Другие сведения _____________________________________ │Дата: │
│_________________________________________________________ │Номер: │
│ │ │
├─┐ │Подпись: │
└─┴────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
Размер 210 x148 мм, изготовляются на перфокарточной бумаге