Заявление о выборе медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление  1
о выборе медицинской организации при оказании медицинской
помощи в рамках программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Я, _______________________________________________, ____ года рождения,
(Ф.И.О. заявителя)
место рождения __________________________,гражданство: ____________________
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
зарегистрирован по адресу: _______________________________________________,
фактически проживаю по адресу: ___________________________________________,
N полиса обязательного медицинского страхования: _________________________,
выдан: _____________________________________, в соответствии с п. 4 Порядка
выбора  гражданином  медицинской  организации  при оказании ему медицинской
помощи  в  рамках  программы  государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам   медицинской   помощи,   утвержденного   Приказом   Министерства
здравоохранения и социального развития  Российской Федерации  от 26.04.2012
N 406н, заявляю о выборе  следующей  медицинской  организации  при оказании
медицинской  помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи: ____________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование и фактический адрес медицинской организации)

Приложения  1 :
1. Паспорт гражданина Российской Федерации  или временное удостоверение
личности гражданина Российской Федерации,  выдаваемое  на период оформления
паспорта.
2. Полис обязательного медицинского страхования.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)


1 Согласно п. 5 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н при подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
свидетельство о рождении;
документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
полис обязательного медицинского страхования ребенка;
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
полис обязательного медицинского страхования;
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах":
удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
полис обязательного медицинского страхования;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
полис обязательного медицинского страхования;
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
вид на жительство;
полис обязательного медицинского страхования;
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
полис обязательного медицинского страхования;
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
полис обязательного медицинского страхования;
8) для представителя гражданина, в том числе законного:
документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;
9) в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.