Заявление о выборе основания для назначения компенсационных выплат при единовременном возникновении нескольких оснований для получения таких выплат

______________________________________
(должность руководителя подразделения)
______________________________________
(звание)
______________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. адрес: ___________________________

Заявитель: ___________________________
(Ф.И.О. получателя)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. адрес: ___________________________

Заявление
о выборе основания для назначения компенсационных выплат
при единовременном возникновении нескольких оснований
для получения таких выплат

"____"____________ ____ г. в связи с выполнением служебных обязанностей
на службе в полиции ____________ получены ________________________________,
(увечья/иные повреждения здоровья)
а именно ___________________, что подтверждается _________________________,
повлекшие ________________________________________________________________,
(с учетом ст. 43 Федерального закона о полиции)
что подтверждается _______________________________________.
В связи с чем я имею право на выплату денежной компенсации на основании
п. _____ ст. 43 Федерального закона от 07.02.2011 N 3-ФЗ "О полиции". Также
выплата денежной компенсации предусмотрена _________________________.
В  соответствии  с  п. 9 ст. 43 Федерального  закона  РФ  от 07.02.2011
N 3-ФЗ "О полиции"  просьба  выплатить  денежную  компенсацию по следующему
основанию: ________________________________________________  1 .
(указать основание компенсационных выплат)

"___"__________ ____ г.

__________________________________
(должность сотрудника полиции)

_________________________________  __________________  ________________
(звание)                   (подпись)          (Ф.И.О.)


1 В соответствии с п. п. 5 и 6 ст. 43 Федерального закона от 07.02.2011 N 3-ФЗ "О полиции" при получении сотрудником полиции в связи с выполнением служебных обязанностей увечья или иного повреждения здоровья, исключающих возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, ему выплачивается единовременное пособие в размере двух миллионов рублей.
В случае причинения сотруднику полиции в связи с выполнением служебных обязанностей увечья или иного повреждения здоровья, исключающих возможность дальнейшего прохождения службы в полиции и повлекших стойкую утрату трудоспособности, ему выплачивается ежемесячная денежная компенсация в размере утраченного денежного довольствия по состоянию на день увольнения со службы в полиции за вычетом размера назначенной пенсии по инвалидности с последующим взысканием выплаченных сумм компенсации с виновных лиц.
В соответствии с п. 9 ст. 43 Федерального закона от 07.02.2011 N 3-ФЗ "О полиции" при одновременном возникновении в случаях, предусмотренных настоящей статьей, нескольких оснований для получения выплат в соответствии с законодательством Российской Федерации выплаты осуществляются по одному из оснований по выбору получателя.