Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 08.07.2009.

                              Начальнику __________________________________

                              _____________________________________________

                                  (наименование органа, уполномоченного

                                на ведение лицензионной деятельности <1>)

                              от __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя

                                              юридического лица)

                              почтовый адрес для ответа: __________________

                              контактный телефон: _________________________

                              _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество лица, выделенного для

                               взаимодействия с органом, уполномоченным на

                                    ведение лицензионной деятельности)

Заявление

о выдаче (переоформлении) лицензии на проведение работ,

связанных с использованием сведений, составляющих

государственную тайну, созданием средств защиты информации,

а также с осуществлением мероприятий и (или) оказанием

услуг по защите государственной тайны <2>

    _______________________________________________________________________

        (наименование и организационно-правовая форма, место нахождения,

___________________________________________________________________________

           юридического лица, номер его расчетного счета в банке)

просит выдать ему лицензию на проведение работ, связанных  с использованием

сведений,  составляющих  государственную  тайну  (созданием средств  защиты

информации,  а  также с осуществлением мероприятий и (или) оказанием  услуг

по защите государственной тайны), а именно ___________________________ <3>,

на территории _____________________________________________________ на срок

                          (наименование, адрес объекта)

_________________________ <4>.

Приложения:

копии учредительных документов (с предъявлением оригиналов, в случае если копии не заверены нотариусом);

копия документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

копии документов, подтверждающих наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании имущества, необходимого для ведения заявленного вида деятельности;

справка о постановке на учет в налоговом органе;

документ, подтверждающий уплату государственной пошлины <5> за рассмотрение заявления.

Руководитель:

Подпись

Печать

Дата

--------------------------------

<1> Смотри Приложение 2 Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности предприятий, учреждений и организаций по проведению работ, связанных с использованием сведений, составляющих государственную тайну, созданием средств защиты информации, а также с осуществлением мероприятий и (или) оказанием услуг по защите государственной тайны (утвержден Приказом ФСБ РФ от 27.02.2009 N 75, зарегистрирован в Минюсте РФ 06.04.2009 N 13686).

<2> Пункт 22 Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности предприятий, учреждений и организаций по проведению работ, связанных с использованием сведений, составляющих государственную тайну, созданием средств защиты информации, а также с осуществлением мероприятий и (или) оказанием услуг по защите государственной тайны (утвержден Приказом ФСБ РФ от 27.02.2009 N 75, зарегистрирован в Минюсте РФ 06.04.2009 N 13686) (далее - "Регламент").

<3> С учетом ч. 5 пункта 8 Положения "О лицензировании деятельности предприятий, учреждений и организаций по проведению работ, связанных с использованием сведений, составляющих государственную тайну, созданием средств защиты информации, а также с осуществлением мероприятий и (или) оказанием услуг по защите государственной тайны" (утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 1995 г. N 333.)

<4> С учетом пункта 41 Регламента.

<5> Смотри пункт 24 Регламента, пункт 71 части 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации и подпункт "е" пункта 5 Положения "О лицензировании деятельности предприятий, учреждений и организаций по проведению работ, связанных с использованием сведений, составляющих государственную тайну, созданием средств защиты информации, а также с осуществлением мероприятий и (или) оказанием услуг по защите государственной тайны" (утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 1995 г. N 333).