Приложение

к Инструкции о порядке применения

положения о паспорте моряка

Форма N 3

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ (ОФОРМЛЕНИИ, ЗАМЕНЕ) ПАСПОРТА МОРЯКА

______________________________________________________________________

    (руководителю органа, имеющего право выдачи паспортов моряка)

от ___________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

                       (дата и место рождения)

рост ___, цвет глаз ___________, особые приметы ______________________

работающего __________________________________________________________

                  (должность, наименование судна, судовладелец,

______________________________________________________________________

               при отсутствии работы указать причины)

Прошу выдать,  оформить, заменить (ненужное зачеркнуть) паспорт моряка

______________________________________________________________________

          (при замене указать серию, номер паспорта моряка,

______________________________________________________________________

                         кем и когда выдан)

     Для   подтверждения   соответствия   уровня   подготовленности  и

состояния   здоровья  требованиям,   предъявляемым  к членам  экипажей

морских судов Конвенцией 1978 г.  (с поправками 1995 г.) "О подготовке

и  дипломировании моряков и несении вахты" <*>,  представляю следующие

документы:

______________________________________________________________________

       (перечислить представляемые документы, их номера, когда

______________________________________________________________________

                            и кем выданы)

"__"___________ ____ г.               ________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                        ВЫДАН ПАСПОРТ МОРЯКА

Согласовано с органом ФСБ N: __________________ от ___________

Согласовано с органом МВД N: __________________ от ___________

ПАСПОРТ МОРЯКА Серия ___________ N: ____________ "__"_________ ____ г.

______________________________________________________________________

       (должность, фамилия, подпись лица, принявшего решение о

                          выдаче паспорта)

"__"____________ ____ г.

                      ОТМЕТКИ ПАСПОРТНОЙ ГРУППЫ

Паспорт моряка выдан сроком до _____ Паспорт продлен до ______________

Паспорт моряка зарегистрирован в журнале N: _____ порядковый N: ______

--------------------------------

<*> Для членов экипажей рыболовецких судов - Конвенция 1995 г. "О подготовке и дипломировании персонала рыболовецких судов и несении вахты".