25426
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Административному регламенту
Федерального агентства железнодорожного
транспорта предоставления государственной
услуги по аккредитации юридических лиц
в качестве подразделений транспортной
безопасности в сфере железнодорожного
транспорта и метрополитена
Форма
В Федеральное агентство железнодорожного транспорта
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (переоформлении, продлении срока действия) свидетельства об аккредитации юридического лица в качестве подразделения транспортной безопасности
|
(область аккредитации)
|
|
(цель обращения - получение, переоформление или продление срока действия свидетельства об аккредитации)
|
|
(наименование юридического лица (в том числе организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименования)
|
|
(основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
(адрес фактического место нахождения, телефон, телекс, телефакс, адрес электронной почты)
|
|
(код организации по ОКПО)
|
|
(ведомственная принадлежность (наименование и код по ОКОГУ)
|
|
(организационно-правовая форма (наименование и код по КОПФ)
|
|
(основные направления деятельности)
|
|
(адрес направления свидетельства об аккредитации (при необходимости)
|
Перечень приложений (наименование и количество листов документов, прилагаемых к заявлению):
Согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных подтверждаю.
М.П. (при наличии)
Руководитель
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|