Приложение N 7

к Приказу Росздравнадзора

от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07

                                       В Федеральную службу по

                                   надзору в сфере здравоохранения

                                        и социального развития

                                    Полное наименование заявителя

Исх. N ________

от "__" ______ 200_ г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче выписки из реестра лицензий

             на осуществление деятельности, связанной

            с оборотом психотропных веществ, внесенных

        в Список III в соответствии с Федеральным законом

           от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических

               средствах и психотропных веществах"

__________________________________________________________________

                 (полное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

                  (место нахождения лицензиата)

__________________________________________________________________

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя  ______________  ______________

                                      (подпись)         (ФИО)

    М.П.

--------------------------------

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".