Приложение N 7

к Приказу Росздравнадзора

от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

                                         В Федеральную службу

                                          по надзору в сфере

                                     здравоохранения и социального

                                               развития

                                     Полное наименование заявителя

Исх. N _______

от "__" ________ 200_ г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

                  фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________

                 (полное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

                  (место нахождения лицензиата)

__________________________________________________________________

   (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя ______________    ____________

                                      (подпись)        (Ф.И.О.)

    М.П.

--------------------------------

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".