Приложение N 24

к Административному регламенту

по исполнению Федеральной службой по финансовым

рынкам государственной функции по лицензированию

деятельности профессиональных участников

рынка ценных бумаг

ОБРАЗЕЦ

Исх. N ______________

от "__" ________ 200_

             Федеральная служба по финансовым рынкам

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

   ___________________________________________________________

     (указываются виды профессиональной деятельности на рынке

                          ценных бумаг)

   ___________________________________________________________

                 (полное наименование лицензиата)

   ___________________________________________________________

                  (место нахождения лицензиата)

просит   выдать   выписку   из   реестра лицензий на осуществление

__________________________________________________________________

     (указываются виды профессиональной деятельности на рынке

                          ценных бумаг)

Решение о выдаче лицензий Федеральной службой по финансовым рынкам

было принято __.__.____ г.

__________________________ _________________ _____________________

  (наименование должности   (личная подпись) (расшифровка подписи)

  руководителя лицензиата)

М.П.

Контактное лицо лицензиата: (инициалы, фамилия, номер телефона)