zayavlenie-o-vydache-vypiski-iz-reestra-litsenziy
Утверждена
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 11 мая 2006 г. N 06-45/пз-н
ФОРМА
заявления о выдаче выписки из реестра лицензий
Федеральная служба
по финансовым рынкам
Исх. N _________________
от "__" ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
деятельности
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного лицензируемого вида
__________________________________________________________________
деятельности в соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1
__________________________________________________________________
статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
__________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просит выдать выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности в
__________________________________________________________________
соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1 статьи 17
__________________________________________________________________
Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
_________________________________________________________________.
отдельных видов деятельности")
Приложение <*>:
N документа
|
Наименование документа
|
Количество
листов документа
|
Количество
экземпляров
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
Наименование должности
руководителя лицензиата Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".