zayavlenie-o-vydache-vypiski-iz-reestra-litsenziy
Приложение 4
Утверждено
Приказом Росгидромета
от 14.08.2006 N 176
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
В Лицензионную комиссию Росгидромета
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о выдаче выписки из реестра лицензий
Регистрационный номер __________________ от "__" _________ 200_ г.
Лицензиат ________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма, место нахождения, включая места
нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых
для осуществления лицензируемой деятельности; для
__________________________________________________________________
индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________
места нахождения территориально обособленных подразделений
и объектов, используемых для осуществления лицензируемой
деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________
(государственный регистрационный номер о создании
юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном
предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
------------------------------------------------------------------
просит выдать выписку из реестра лицензий на осуществление _______
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ
__________________________________________________________________
в соответствии с Положением о лицензировании данного вида
__________________________________________________________________
деятельности, утвержденным Постановлением Правительства
__________________________________________________________________
Российской Федерации)
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2
статьи 14 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель __________________________ _________ ________________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. ________________
(дата)
Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________
------------------------------------------------------------------