zayavlenie-o-vklyuchenii-organizatsii
Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от "__" ____________ 2009 г. N ____
Форма N СРО-02
Заявление представляется В Федеральную службу по
на бланке организации экологическому, технологическому
"__" __________ 20__ г. и атомному надзору
N ___________ ___________________________________
ул. А. Лукьянова,
д. 4, корп. 8, Москва, 105066
Заявление
о включении организации в государственный реестр
саморегулируемых организаций
┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 │Организационно-правовая форма и наименование организации │
├─────┼─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤
│ 1.1 │Организационно-правовая форма │ │
├─────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ 1.2 │Полное наименование организации │ │
├─────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ 1.3 │Сокращенное наименование организации │ │
├─────┼─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Регистрационные данные некоммерческой организации │
├─────┼──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤
│ 2.1 │Основной государственный │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │регистрационный номер (ОГРН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 2.2 │Индивидуальный номер │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────┼──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Адрес (место нахождения) исполнительного органа │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3.1 │_________________________________________________________________________________│
│ │ (наименование органа) │
├─────┼───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤
│ 3.2 │Адрес в Российской Федерации │ │
│ ├──────┬────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────────┤
│ │3.2.1 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────┤
│ │3.2.2 │Субъект Российской Федерации │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ │3.2.3 │Район │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ │3.2.4 │Город │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ │3.2.5 │Населенный пункт │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ │3.2.6 │Улица (проспект, переулок и др.)│ │
│ ├──────┼────────────────────────┬───────┴─────────────────┬───────────────────────┤
│ │3.2.7 │Номер дома (владение) │3.2.8 Корпус (строение) │3.2.9 Квартира (офис) │
├─────┼──────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┤
│ 3.3 │Контактный телефон: │
│ ├──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───┤
│ │3.3.1 Код │ │ │ │ │ │ 3.3.2 Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ 3.3.3 Факс │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┤
│ 3.4 │Адрес сайта в сети Интернет: ____________________________________________________│
│ │ │
│ │Электронная почта: ______________________________________________________________│
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Сведения о руководителе исполнительного органа некоммерческой организации │
├─────┼────────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────┤
│ 4.1 │ │ │ │
│ ├────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │4.1.1 Фамилия │ 4.1.2 Имя │ 4.1.3 Отчество │
│ ├────────────────────────────┴─┬───────────────────────┴──────────────────────────┤
│ │4.1.4 Индивидуальный номер ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────┼──────────────────────────────┴────────────────┬─────────────────────────────────┤
│ 4.2 │4.2.1 Вид документа, удостоверяющего личность │ │
├─────┼─────────────────────────┬─────────────────────┴─────┬───────────────────────────┤
│ │4.2.2 Серия │4.2.3 Номер │4.2.4 Дата выдачи │
│ ├─────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┤
│ │4.2.5 Кем выдан │
│ ├────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────────────────────────────┤
│ │4.2.6 Код подразделения │ │ │ │- │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────────────────────────┤
│ 4.3 │Адрес места жительства в Российской Федерации │
│ ├──────┬────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────────┤
│ │4.3.1 │Почтовый адрес │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────┤
│ │4.3.2 │Субъект Российской Федерации │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ │4.3.3 │Район │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ │4.3.4 │Город │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ │4.3.5 │Населенный пункт │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ │4.3.6 │Улица (проспект, переулок и др.)│ │
│ ├──────┼────────────────────────┬───────┴─────────────────┬───────────────────────┤
│ │4.3.7 │Номер дома (владение) │4.3.8 Корпус (строение) │4.3.9 Квартира (офис) │
├─────┼──────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┤
│ 4.4 │Контактный телефон: │
├─────┼──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───┤
│ │4.4.1 Код │ │ │ │ │ │ 4.4.2 Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ 4.4.3 Факс │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┤
│ 5 │Количество членов организации │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5.1 │Юридических лиц __________________ (перечень и сведения указываются в приложении)│
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5.2 │Индивидуальных предпринимателей __ (перечень и сведения указываются в приложении)│
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6 │Сведения о размере взносов в компенсационный фонд, а также страховой суммы, │
│ │указанные в учредительных документах │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6.1 │Компенсационный фонд составляет _________ рублей. │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6.2 │Размер страховой суммы составляет _________ рублей. │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7 │Заявляемая сфера деятельности (перечень видов работ, которые оказывают влияние на│
│ │безопасность объектов капитального строительства, указывается в приложении к │
│ │настоящему заявлению в зависимости от заявленной сферы деятельности, каждый лист │
│ │приложения заверяется подписью руководителя исполнительного органа организации) │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ ┌─────┐ │
│ 7.1 │ │ │ инженерные изыскания │
│ │ └─────┘ │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ ┌─────┐ │
│ 7.2 │ │ │ подготовка проектной документации │
│ │ └─────┘ │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ ┌─────┐ │
│ 7.3 │ │ │ осуществление строительства, реконструкции, капитального ремонта │
│ │ └─────┘ │
└─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложения: 1) опись документов на ___ л.;
2) документы согласно описи на ___ л.;
3) сведения в государственный реестр саморегулируемых организаций и
перечень членов организации на электронном носителе на ___ л.;
4) перечень видов работ, которые оказывают влияние на безопасность
объектов капитального строительства, в зависимости от заявленной сферы
деятельности на ___ л.
_____________________________________
(Должность руководителя
_____________________________________ ___________ _______________________
исполнительного органа организации) (подпись) (Расшифровка подписи)
МП
"__" _______________ 20__ г.