I. Общие сведения о заявителе
|
1
|
Организационно-правовая форма
|
|
2
|
Полное наименование
|
|
3
|
Сокращенное наименование
|
|
4
|
ИНН/КПП
|
|
5
|
Серия, номер и дата выдачи свидетельства о
постановке на налоговый учет
|
|
6
|
Наименование, адрес, телефон инспекции ФНС России
|
|
7
|
Код ОКПО
|
|
8
|
Основной государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица, внесенной в
Единый государственный реестр юридических лиц
|
|
9
|
Номер и дата выдачи Свидетельства о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц
|
|
10
|
Место нахождения организации
|
|
11
|
Почтовый адрес
|
|
12
|
Средства связи (телефон, факс)
|
|
13
|
Фамилия, имя, отчество генерального директора
|
|
14
|
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера
|
|
15
|
Перечень и адреса обособленных структурных
подразделений, через которые заявитель предполагает
осуществлять деятельность в качестве таможенного
брокера
|
|
II. Сведения о банковских счетах
|
1
|
Рублевый счет
|
|
2
|
Реквизиты банка (наименование, адрес, ОКПО, БИК,
ИНН)
|
|
3
|
Валютный счет
|
|
4
|
Реквизиты банка (наименование, юридический и
фактический адрес, ОКПО, БИК, ИНН)
|
|
III. Сведения о размере уставного капитала
|
1
|
Размер оплаченного уставного капитала (уставного
фонда), паевых взносов
|
|
2
|
Сведения об учредителях организации, размер и доли
их вкладов (в %)
|
|
3
|
Сведения о документе, подтверждающем размер
полностью сформированного уставного капитала
(уставного фонда, паевых взносов)
|
|
IV. Сведения о специалистах по таможенному оформлению
|
|
Фамилия, имя, отчество специалиста по таможенному
оформлению, номер и дата выдачи квалификационного
аттестата, дата обучения по программам повышения
квалификации
|
|
V. Сведения об обеспечении уплаты таможенных платежей
|
1
|
Общая сумма обеспечения
|
|
2
|
Способы обеспечения обязательств, номера и даты
документов, подтверждающих внесение обеспечения
|
|
VI. Сведения о договоре страхования риска гражданской
ответственности таможенного брокера (представителя)
|
1
|
Общая сумма страхования
|
|
2
|
Номер, дата и срок действия договора
|
|
3
|
Наименование страховой компании, номер и дата выдачи
лицензии на право страхования ответственности
таможенных брокеров
|
|
7. Сведения об ограничениях деятельности в качестве таможенного
брокера (представителя) <*>
|
1
|
Ограничения по региону деятельности
|
|
2
|
Ограничения по категориям товаров в соответствии с
ТН ВЭД
|
|
3
|
Ограничения по видам транспорта
|
|
4
|
Ограничения по таможенным операциям
|
|