Приложение N 1

к Приказу

Министерства юстиции

Российской Федерации

от 23 августа 2005 г. N 138

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ВКЛЮЧЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

              В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР МУНИЦИПАЛЬНЫХ

                 ОБРАЗОВАНИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (наименование должностного лица и адрес)

в   соответствии   с   подпунктом   "а"  пункта  5  Правил ведения

государственного   реестра  муниципальных  образований  Российской

Федерации,  утвержденных  Постановлением  Правительства Российской

Федерации  от 01.06.2005 N 350 "О ведении государственного реестра

муниципальных   образований  Российской  Федерации",  представляет

прилагаемые  документы  для  включения  в  государственный  реестр

муниципальных   образований  Российской  Федерации  муниципального

образования ______________________________________________________

__________________________________________________________________

             (наименование муниципального образования)

с административным центром ______________________________________,

действующего на основании Устава, принятого ______________________

__________________________________________________________________

                     (способ принятия и дата)

зарегистрированного ______________________________________________

                         (наименование регистрирующего органа

                                 и дата регистрации)

за номером _______________________________________________________

опубликованного __________________________________________________

                      (источник официального опубликования,

                               дата, номер)

    Приложение:  документы  на  __  листах  и  2  экземпляра описи

документов <*>.

____________________                    _________________

(Ф.И.О. заявителя)                         (подпись)

"__" _________ 200_ г.

Заявление и прилагаемые документы принял _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                 (наименование должности и Ф.И.О.)

_____________

  (подпись)

--------------------------------

<*> Опись прилагаемых документов заверяется уполномоченными лицами. Один экземпляр описи возвращается заявителям с отметкой о принятии документов.