zayavlenie-na-poluchenie-razresheniya-na-proizvodstvo-zemlyanykh-rabot
Приложение N 2
к Положению
о порядке выдачи "Разрешения" и "Ордера"
на проведение земляных работ на территории
городского поселения Мытищи
Начальнику Управления
ЖКХ Администрации
городского поселения Мытищи
Железнякову В.А.
N ___ от __________ 200_ г.
Организация ___________________________________________________________
наименование, почтовый адрес, телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вашего разрешения и согласования на производство земляных работ
по адресу: ________________________________________________________________
город, район, улица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
наименование проводимых работ
Работы будут в период: с __________ 200_ г. по ________________ 200_ г.
При этом сообщаю:
Лицензия на право выполнения аварийно-восстановительных работ выдана __
___________________ N ___ от _______.
Ответственный за проведение работ _____________________________________
Восстановление благоустройства по окончании работ гарантирую.
Выкопировки из плана с указанием места проведения
аварийно-восстановительных работ прилагаются.
Руководитель организации ___________________ __________________________
(должность) (подпись)
Фамилия И.О.
Согласованно:
Исп.
т.