57601
Приложение N 7
к Порядку (пп. 7, 25)
Форма
Заявление
на получение разрешения на промысловую, исследовательскую,
изыскательскую и иную деятельность в российской части вод
пограничных рек, озер и иных водных объектов, в пределах
которых установлен пограничный режим
Прошу выдать разрешение на
(наименование промысловой деятельности)
Место (район) осуществления промысловой деятельности
Время осуществления промысловой деятельности:
круглосуточно, в светлое время суток, с
|
|
ч.
|
|
мин. по
|
|
ч.
|
|
мин.
|
(нужное подчеркнуть (заполнить)
Количество участников человек
(цифрой и прописью)
согласно прилагаемому списку.
Промысловые и иные суда, другие средства
(тип, название, заводской номер
(при наличии), государственный регистрационный номер (при наличии), тип и мощность двигателя
(при наличии), позывной сигнал (при наличии); тип, марка, модель, государственный регистрационный
номер и цвет транспортного средства и (или) государственный регистрационный номер прицепа или
полуприцепа (при использовании)
Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный летательный аппарат, не имеющий механического привода:
(тип, заводской (серийный) номер, государственный и регистрационный опознавательный знак
(учетный опознавательный знак, бортовой номер) (при наличии), максимальная взлетная масса,
возможность применения фото-, видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)
Лицо, ответственное за осуществление промысловой деятельности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения, количество полных лет
Гражданин
Российской Федерации
|
Иностранный
гражданин
|
Лицо без
гражданства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
Гражданство (подданство)
Пол (нужное отметить знаком "V"):
|
|
муж.;
|
|
жен.
|
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Адрес места фактического проживания
Абонентский номер телефона
Адрес электронной почты (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность
(вид, серия (при наличии), номер,
дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)
Сведения об юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:
Заявитель
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе
фирменное наименование - для юридического лица;
фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя)
ИНН (при наличии)
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
Почтовый адрес
Абонентский номер телефона
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о законном представителе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Гражданин
Российской Федерации
|
Иностранный
гражданин
|
Лицо без
гражданства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
Гражданство (подданство)
Пол (нужное отметить знаком "V"):
|
|
муж.;
|
|
жен.
|
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Адрес места фактического проживания
Абонентский номер телефона
Адрес электронной почты (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность
(вид, серия (при наличии), номер,
дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)
Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
(наименование документа)
Способ получения разрешения (нужное отметить знаком "V"):
личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного органа)
почтовой связью по почтовому адресу:
Дополнительная информация
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Заявитель
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
М.П. (при наличии)
Заявление принято
|
|
|
|
20
|
|
г. Правильность заполнения заявления и
|
наличие необходимых документов проверил.
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы должностного лица)
|