Заявление на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим
Приложение N 8 к Административному регламенту (п. 18)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на промысловую, исследовательскую,
изыскательскую и иную деятельность в российской части вод
пограничных рек, озер и иных водных объектов 1 ,
где установлен пограничный режим
Прошу разрешить проведение ________________________________________________
(наименование деятельности)
___________________________________________________________________________
Место (район, координаты) осуществления деятельности ______________________
Время осуществления деятельности с __ _______ 20__ г. по __ _______ 20__ г.
в светлое время суток с час. мин. до час. мин.
---------------------------------------------------------------------------
Количество участников _____________ человек(а) согласно прилагаемому списку
(указывается
прописью)
2 .
Используемые промысловые и иные суда, другие средства _____________________
(тип, наименование,
___________________________________________________________________________
номер промысловых и иных судов, других средств)
Ответственный за осуществление деятельности:
фамилия _________________________ имя _____________________________________
отчество ________________________ дата и место рождения ___________________
(число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), военной службы (службы) 3 _________________________
(полное наименование
___________________________________________________________________________
предприятия, учреждения, организации, учебного заведения, воинской части,
занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________
Место жительства (пребывания) _____________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
___________________________________________________________________________
полный адрес)
(оборотная сторона)
Номер домашнего телефона __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид)
___________ N _________________ выдан _____________________________________
(серия) (наименование органа,
_____________________________________________ __ _________________ ____ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа,
удостоверяющего личность)
Дополнительная информация, просьбы 4 ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. 5
__ _________________ 20__ г.
1 Далее - деятельность.
2 В списке указываются фамилия, имя, отчество и сведения о документе, удостоверяющем личность участника (вид, серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность).
3 Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
4 В этой графе указывается способ получения разрешения заявителем.
5 Заявление скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.
Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)