Приложение N 5

к Положению о лицензировании

деятельности биржевых посредников

и биржевых брокеров, заключающих

в биржевой торговле договоры,

являющиеся производными финансовыми

инструментами, базисным активом

которых является биржевой товар

Исх. N _____________________       ________________________________________

от "__" ____________ 20__ г.               (указывается наименование

                                      федерального органа исполнительной

                                      власти в области финансовых рынков)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о переоформлении лицензии на заключение

            биржевым посредником в биржевой торговле договоров,

            являющихся производными финансовыми инструментами,

             базисным активом которых является биржевой товар

___________________________________________________________________________

      (полное наименование лицензиата на русском языке в соответствии

                       с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(дата государственной регистрации; государственный регистрационный номер;

       орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата;

          идентификационный номер налогоплательщика; код причины

                            постановки на учет)

___________________________________________________________________________

     (основной государственный регистрационный номер; дата присвоения

основного государственного регистрационного номера; наименование органа,

       присвоившего основной государственный регистрационный номер)

___________________________________________________________________________

                   (местонахождение соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

   (должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (исполняющего функции)

                   единоличного исполнительного органа)

___________________________________________________________________________

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

        (номер расчетного счета, наименование обслуживающего банка)

просит   переоформить   лицензию   на   заключение  биржевым  посредником в

биржевой    торговле   договоров,   являющихся   производными   финансовыми

инструментами, базисным активом которых является биржевой товар, в связи  с

__________________________________________________________________________.

               (указывается причина переоформления лицензии)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

__________________________________________________      ___________________

             (наименование документа)                   (количество листов)

__________________________________________________      ___________________

             (наименование документа)                   (количество листов)

__________________________________________________      ___________________

  (должность, ф.и.о. лица, занимающего должность             (подпись)

      (исполняющего функции) единоличного

            исполнительного органа)

                                                                М.П.