zayavlenie-na-pereoformlenie-razresheniya-na-ispolzovanie-radiochastot
Приложение N 11
к Положению
о порядке рассмотрения материалов,
проведения экспертизы и принятия решения о присвоении
(назначении) радиочастот или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств в пределах
выделенных полос радиочастот
(для физического лица)
В Федеральную службу по надзору в
сфере массовых коммуникаций, связи
и охраны культурного наследия
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(в случае переоформления разрешения в связи с изменениями
сведений о физическом лице, указанных в пунктах
1 - 4, 7 настоящего заявления)
1.
|
Фамилия
|
|
2.
|
Имя
|
|
3.
|
Отчество
|
|
4.
|
Адрес места жительства
|
|
5.
|
Код города, номер телефона
|
пример заполнения: "(495) 230-18-46"
|
6.
|
Код города, номер факса
|
пример заполнения: "(495) 230-15-31"
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
пример заполнения: "771401447351"
|
8.
|
Радиослужба
|
пример заполнения: "сухопутная
подвижная"
|
9.
|
Номер и дата решения ГКРЧ о
выделении полосы радиочастот
|
пример заполнения:
"05-11-05-098 от 19.12.2007"
|
10.
|
Категория сети электросвязи
(нужное отметить)
|
сеть связи общего пользования
|
|
выделенная сеть связи
|
|
технологическая сеть связи
|
|
11.
|
Субъект Российской
Федерации, на территории
которого планируется
использование РЭС
|
пример заполнения:
"Москва, Московская область"
|
12.
|
Номер и дата
переоформляемого разрешения
на использование радиочастот
или радиочастотных каналов
|
пример заполнения:
"06-016448 от 21.11.2006"
|
Прошу переоформить разрешение на использование радиочастот или
радиочастотных каналов.
Приложение: 1. Нотариально заверенная копия разрешения на использование
радиочастот или радиочастотных каналов или копия, заверенная
организацией, выдавшей указанный документ.
2. Копия документа, подтверждающего изменение сведений о
физическом лице, указанных в переоформленном разрешении на
использование радиочастот или радиочастотных каналов.
3. Нотариально заверенная копия доверенности от физического
лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере
массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по
вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных
каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени
физического лица).
<*> _________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.