Изменения, внесенные в данную форму Приказом Минприроды РФ от 20.05.2010 N 173, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по осуществлению государственной

функции по выдаче разрешений

на выбросы, сбросы загрязняющих

веществ в окружающую среду

(в ред. Приказа Минприроды РФ

от 20.05.2010 N 173)

Образец

   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

   │             Фирменный бланк Заявителя (при наличии)               │

   └───────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                 Заявление

                 на переоформление разрешения на выбросы

        загрязняющих веществ, разрешения на выбросы радиоактивных

        веществ (радионуклидов), разрешения на сбросы загрязняющих

           веществ, разрешения на сбросы радиоактивных веществ

         (радионуклидов) (нужное подчеркнуть) в окружающую среду

Исх. от _____________ N ______        Руководителю уполномоченного

Вх. от ______________ N ______        территориального органа Ростехнадзора

Наименование юридического лица ____________________________________________

(Индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес: ________________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Код учета: ИНН ____________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________

    Направляем  на  рассмотрение материалы для переоформления разрешения на

выбросы загрязняющих веществ, разрешения  на выбросы  радиоактивных веществ

(радионуклидов), разрешения  на сбросы  загрязняющих веществ, разрешения на

сбросы   радиоактивных   веществ  (радионуклидов)  (нужное  подчеркнуть)  в

окружающую среду, в связи с _________ (указывается причина переоформления),

следующие материалы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

                       (опись представленных материалов)

                               (подпись руководителя) М.П. ________________